| Se practica una incisión superficial de unos dos traveses de dedo sobre la línea media de la región lumbar en el nivel deseado, localizado previamente mediante rayos X.
La incisión alcanza en profundidad sólo la dermis. Posteriormente, se amplía en profundidad mediante el uso de electrobisturí en modo coagulación, al objeto de evitar el sangrado dérmico. Se colocan retractores automáticos de Adson pequeños para mantener abierta la incisión.
Se identifica la aponeurosis común sacrolumbar (suele ser de ayuda exponerla barriendo a ambos lados un poco con una torunda de gasa montada, con lo que se la descubre de la grasa). Se incide dicha aponeurosis verticalmente con electrobisturí en el lado deseado, dejando las apófisis espinosas hacia lado contralateral.
Se va despegando de igual manera la musculatura paravertebral ayudándose de una retracción moderada de esta mediante legra de Lambotte.
Se identifican las láminas y se preparan, denudándolas, con el electrobisturí, tan lateralmente como sea posible, evitando entrar en la apófisis articular. Si esta es medial, se denuda y expone, sin abrirla, con ayuda de la legra y del electrobisturí.
Se coloca el retractor de microcirugía. En el video hemos usado un retractor de Aesculap (http://www.aesculapimplantsystems.com/doc/doc_download.cfm?uuid=B9E985C52A5AE6266D46485AA8AE380A&&IRACER_AUTOLINK&& <http://www.aesculapimplantsystems.com/doc/doc_download.cfm?uuid=B9E985C52A5AE6266D46485AA8AE380A&&IRACER_AUTOLINK&&> )
Con ayuda del microscopio, a través de la ruta abierta por el separador podremos ver las láminas y el ligamento amarillo entre ellas.
Se realiza un abordaje translaminar mediante motor de alta velocidad (el sistema usado en el video es el Hilan, de Aesculap).
A continuación, se abre el ligamento amarillo mediante bisturí frío y pinzas anguladas, con lo que se tiene acceso al interior del conducto raquídeo. Se introduce una lentina (gasa con hilo exterior) para proteger el saco dural y la raíz neural, mientras se amplia el acceso con pinza e Kerrison. Este instrumento permite extraer el ligamento amarillo y extirpar parte de la lámina si es necesario (es lo que se denomina flavectomía ampliada, o semi-hemi-laminectomía). En ocasiones, es preciso coagular pequeños vasos epidurales que sangran, para lo que se emplea la pinza de coagulación bipolar (pinza angulada de color amarillo en el video).
Posteriormente, ayudándonos de un disector y del aspirador, vamos disecando los tejidos, retrayéndolos medialmente, iniciando la retracción tan lateral como sea posible. Ello al objeto de identificar la raíz y descubrir el resalte discal, que aparecerá nacarado.
En el video se aprecia esta superficie nacarada junto con un área de rotura del ligamento intervertebral común posterior (extrusión discal). Puede verse como se extirpa con unas pinzas de disco y después se abre el ligamento.
Se procede posteriormente a la extirpación meticulosa del centro discal (el núcleo pulposo) a través de dicha apertura. Ayuda a veces introducir suero a presión en el disco vacío por si subsisten fragmentos en su interior (se hidratarán o moverán y podremos verlos). Este proceder se conoce como maniobra de Kempe.
Se explora la raíz y el saco que deberán hallarse móviles.
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Posteriormente, se hace hemostasia con bipolar y agua oxigenada.
Retiramos el separador y cerramos en tres planos (aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel).
Autores:
J. Aso Escario, JV Martínez Quiñones, F. Consolini, R Arregui
Servicio de Neurocirugía
Hospital MAZ - Zaragoza
España |
