| Causas:
a) ACTH-dependente
- - Doença de Cushing: hipersecreção hipofisária de ACTH 70% (microadenoma 80-90%, macroadenoma 10-20%).
- Secreção ectópica de ACTH por tumores não hipofisários 15-20% (50% microcítico de pulmão).
- Secreção ectópica de CRH por tumores não hipotalâmicos.
b) ACTH-independinte
- Cushing iatrogênico por administração exógena de glicocorticóides.
- Adenomas ou carcinomas adrenocorticais.
- Displasia bilateral micronodular.
- Hiperplasia macronodular bilateral ACTH- independente.
Clínica:
Os sinais e sintomas da síndrome de Cushing ocorrem devido a exposição crônica a um excesso de glicocorticóides. Existe um grande espectro de manifestações desde a forma subclínica até a síndrome clínica, dependendo da intensidade e duração do hipercortisolismo.
As manifestações mais frequentes são: obesidade central com fácies de lua cheia, pescoço de búfalo, atrofia cutânea, equimoses, diáteses hemorrágicas, púrpuras, eventos tromboembólicos, estrias roxo-vinhosas, fraqueza muscular proximal, osteoporose, intolerância a glicose, hta, irregularidades menstruais, labilidade emocional, depressão, irritabilidade, paranóia, ansiedade, aumento da frequência de infecções, hiperpigmentação nos casos de aumento de ACTH, hirsutismo, acne e virilização em mulheres com aumento de andrógenos adrenais
Diagnóstico:
O diagnóstico da Síndrome de Cushing implica:
- Suspeita baseada nos sinais ou sintomas do paciente.
- Objetivar hipercortisolemia.
- Determinar a causa
Descartar em:
- Manifestações clínicas da Sd. de Cushing: obesidade central, estrias cutâneas, hirsutismo…
- Doenças causadas ou agravadas pelo hipercortisolismo: diabetes mellitus, síndrome dos ovários policísticos, osteoporose...
- Estudo de incidentalomas adrenais
Diagnóstico de suspeita. Screening:
- Supressão com 1 mg dexametasona: cortisol <1.8 µg/dl exclui Sd. Cushing (S 90-95%, E 87.5%). Falsos negativos em insuficiência renal e hepática. Falsos positivos com inibidores cit P450: barbitúricos, fenitoína, carbamazepina …) estrógenos e gravidez.
- Cortisolúria 24 h: normal: 80-120 µg/24 h. Se > 300 µg/24 h altamente sugestivas de Sd. Cushing ( S 95%)
- Cortisol noturno as 23 e 24 h: 2 a 3 determinações em dias distintos; se em pelo menos uma determinação o cortisol for < 1.8 µg/dl, descarta-se Sd. de Cushing com S 100%. Se cortisol > 7.5 em ao menos 2 determinações diagnostica-se Sd. de Cushing..
Diagnóstico sindrômico. Confirma o diagnóstico de Sd. de Cushing.
- Supressão média com dexametasona (0.5 mg/6H/2 dias) : um valor de cortisol <1.8 µg/dl descarta Sd. de Cushing com uma sensibilidade de 98%. Falsos positivos em tratamentos anticonvulsivantes ou anticonceptivos.
Diagnóstico diferencial: Etiológico. Permite localizar a origem da Sd. de Cushing
- ACTH basal: pressupõe-se que é ACTH independente se a concentração de ACTH for < 5 pg/ml com um cortisol sérico > 15µg/dl. ACTH dependente se ACTH > 15 pg/ml. Se a concentração de ACTH estiver entre 5-15 sugere ACTH dependente apesar de ser recomendável realizar um teste de estímulo com CRH/DDAVP.
- Co-secreção ectópica : até 70%, um ou vários CRH, calcitonina, gastrina, somatostatina, PP, VIP, HCG, glucagon, subunidade α, GHRH, CEA
- Supressão forte com dexametasona ( 2mg/6H/2 dias): útil no diagnóstico diferencial da Sd. Cushing ACTH dependente. Sd. Cushing central se o cortisol for < 6.9 µg/dl e a cortisolúria for reduzida em 90% (S83% E100%).
- Estímulo com CRH: distingue entre secreção de ACTH central ou ectópica. Se o cortisol plasmático aumentar mais de 20% do basal dá-se o diagnóstico de Cushing Central ( S 91%, E 95%).
- Outros testes :
- Estimulação com desmopressina DDAVP
- Estimulação com CRH+DDAVP
- Teste de estimulação com metopirona
Diagnóstico de localização:
- RMN hipofisária
- TAC adrenal
- Cateterismo dos seios pedrosos inferiores
- TAC tóraco-abdominal
AUTORES
Esperanza Aguillo Gutierrez
Ana Ilundain González
Servicio de Endocrinología
Juan Ignacio Pérez Calvo
Servicio de Medicina Interna
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza
Tradutora: Karina Rinaldo
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