INFORMATIONEN

Ursachen:

a) ACTH-abhängig

• Morbus Cushing: Hypophysäre Hypersekretion von ACTH: 70% (80-90%Mikroadenome, 10-20% Makroadenome)
• Ektope ACTH-Sekretion aus Nicht-Hypophysentumoren: 15-20% (50% kleinzellige Lungentumore).
• Atope Sekretion von CRH aus nicht hypothalamischen Tumoren.

b) ACTH-unabhängig

• Iatrogener Morbus Cushing durch Verabreichen von Glucocorticoiden.
• Adenome oder Karzinome der Nebennierenrinde.
• Bilaterale mikronoduläre Dysplasie.
• ACTH-unabhängige bilaterale makronoduläre Hyperplasie.

Klinik:

Die Symptome und Zeichen des Cushing-Syndroms sind auf die chronische Exposition des Körpers auf eine exzessive Menge an Glucocorticoiden zurückzuführen. Es gibt ein großes Spektrum an Manifestationen von subklinischen Formen bis zum klinischen Krankheitsbild, abhängig von der Intensität und Dauer des Hypercortisolismus.

Die häufigsten sind: Stammfettsucht mit Mondgesicht, Stiernacken. Hautatrophie. Blutunterlaufung, hämorrhaghische Diathese, Purpura. Thromboembolische Krankheitsbilder. Striae rubrae. Proximale Muskelschwäche. Osteoporose. Glukoseintoleranz, arterielle Hypertonie. Unregelmäßiger Zyklus, emotionale Labilität, Depression, Reizbarkeit, Paranoia, Ängstlichkeit. Erhöhte Infektanfälligkeit. Hyperpigmentation in den Fällen von erhöhtem ACTH. Hirsutismus, Akne, Virilisation bei Frauen bei Erhöhung der Androgene

Diagnostik:

Die Diagnostik beim Cushing-Syndrom beinhaltet:

1. Den Verdacht aufgrund der Zeichen und Symptome des Patienten.
2. Eine Objektivierung des Hypercortisolismus.
3. Die Ursachenforschung

Zu überprüfen sind:

• Klinische Manifestationen des Cushing-Syndroms: Stammfettsucht, kutane Striae, Hirsutismus,...
• Krankheiten, die durch den Hypercortisolismus verursacht oder verstärkt werden: Diabetes mellitus, polyzystisches Ovarsyndrom, Osteoporose,...
• Vorhandensein eines Inzidentaloms der Nebennieren.

Verdachtsdiagnose. Screening:

• Suppressionstest mit 1 mg Dexamethason: Cortisol<1.8 µg/dl schließt ein Cushing-Syndrom aus (S 90-95%, E 87.5%). Falsch negative Ergebnisse bei Nieren- oder Leberinsuffizienz. Falsch positive Ergebnisse bei Inhibitoren von Cytochrom P450: Barbiturate, Phenytoin, Carbamazepin, Östrogene, Schangerschaft.
• 24 h-Sammelurin auf Cortisol: Normal: 80-120 µg/24 h. Wenn der Wert auf > 300 µg/24 h erhöht ist, liegt wahrscheinlich ein Cushing-Syndrom vor ( S 95%)
• Nächtliche Cortisolbestimmung zwischen 23 und 24 h: 2- 3 Bestimmungen an unterschiedlichen Tagen; wenn an einem einzigen das Cortison < 1.8 µg/dl ist, ist ein Cushing-Syndrom sicher ausgeschlossen (S 100%). Wenn das Cortisol> 7.5 ist bei mindestens zwei Messungen, kann ein Cushing-Syndrom diagnostiziert werden.

Diagnostik des Syndroms. Sichern der Diagnose des Cushing-Syndroms

• Starke Dexamethason-Suppression (0.5 mg/6H/2 Tage) : Ein Wert von Cortisol<1.8 µg/dl schließt ein Cushing-Syndrom mit einer Sicherheit von 98% aus. Falsch positive Tests bei Behandlung mit Antikonvulsiva oder Kontrazeptiva.

Äthiologische Differentialdiagnosen. Festlegung des Ursprungs des Cushing-Snydroms

• ACTH basal: Man spricht von einer ACTH-Unabhängigkeit wenn die ACTH-Konzentration <5 pg/ml bei einem Serum-Cortisol von > 15µg/dl ist. Von ACTH abhängig spricht man bei ACTH>15 pg/ml. Wenn die Konzentration des ACTH zwischen 5 und 15 liegt, suggeriert dies eine ACTH-Abhängigkeit obleich es ratsam ist, einen Stimulationstest mit CRH oder DDAVP durchzuführen.
• Ektope Cosekretion: Bis zu 70% eines oder mehrere der folgenden: CRH, Calcitonin, Gastrin, Somatostatin, PP, VIP, HCG, Glukagon, Untereinheit α, GHRH, CEA.
• Starke Suppression mit Dexamethason ( 2mg/6H/2 Tage): Nützlich zur Differentialdiagnostik der ACTH-Abhängigkeit des Cuhsing-Syndroms. Zentrales Cushing-Syndrom, wenn das Cortisol <6.9 µg/dl ist und die Cortisolurie sich um 90% reduziert (S83% E 100%)
• Stimulation mit CRH: Unterscheidung zwischen einer zentralen oder ektopen ACTH-Sekretion. Wenn das Plasma-Cortisol um mehr als 20% des Basiswertes ansteigt, geht man von einem zentralen Cushing aus ( S 91%, E 95%)
• Andere Tests :
  • Stimulation mit Desmopressin DDAVP
  • Stimulation mit CRH+DDAVP
  • Stimulationstest mit Metopiro

Lokalisationsdiagnostik

• MR der Hypophyse
• Nebennieren-CT
• Kathetern der Sinus petrosos inferiores beidseits
• CT- Thorax und Abdomen

Autoren:

Esperanza Aguillo Gutierrez
Ana Ilundain González
Servicio de Endocrinología

Juan Ignacio Pérez Calvo
Servicio de Medicina Interna
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza

Übersetzung: Sandra Diefenbach