INFORMATION

Causes:

a) • ACTH-dépendant

• Maladie de Cushing : hypersécrétion hypophysaire d’ACTH (70%) (microadénome : 80-90% ; macroadénome : 10-20%)
• Sécrétion ectopique d’ACTH par des tumeurs extra-hypophysaires 15-20% (50% : cancer pulmonaire à petites cellules)
• Sécrétion ectopique de CRF par des tumeurs extra-hypothalamiques

b) • ACTH-indépendant

• Cushing iatrogène par administration exogène de glucocorticoïdes
• Adénomes ou carcinomes surrénaliens
• Dysplasie nodulaire bilatérale
• Hyperplasie macronodulaire bilatéral ACTH-indépendante.

Clínique:

Les symptômes et signes de la maladie de Cushing sont liés à l’exposition chronique à un excès de glucocorticoïdes. Le spectre des manifestations possibles est très large, de la forme frustre au syndrome clinique, dépendant de l’intensité et de la durée de l’hypercorticisme.

Les plus fréquents son.

• Obésité centrale avec faciès lunaire et cou en bosse de bison.
• Atrophie cutanée.
• Ecchymoses, diabète hémorragique, purpura.
• Evènements thromboemboliques.
• Vergetures rouges-pourpres.
• Faiblesse musculaire proximale.
• Ostéoporose.
• Intolérance au glucose.
• HTA.
• Irrégularités menstruelles.
• Labilité émotionnelle, dépression, irritabilité, paranoïa, anxiété.
• Augmentation de la fréquence des infections.
• Hyperpigmentation dans les cas d’augmentation de l’ACTH.
• Hirsutisme, acné, virilisation chez la femme avec augmentation des androgènes surrénaliens

Diagnostic:

Le diagnostic de syndrome de Cushing implique de :

1. Suspecter le diagnostic sur les signes et symptômes du patient
2. Objectiver l’hypercortisolémie
3. Déterminer la cause.

Eliminer:

• Manifestations cliniques du syndrome de Cushing : obésité centrale, vergetures cutanées, hirsutisme…
• Maladies causées ou aggravées par l’hypercorticisme : diabète sucré, ovaires polykystiques, ostéoporose
• Incidentalomes surrénaliens.

Suspicion diagnostique: Screening:

• Freination par 1mg de Dexaméthasone : cortisol < 1.8 µg/dl exclue un syndrome de Cushing (Se=90-95%, Sp=87.5%). Faux négatifs dans l’insuffisance rénale et hépatique. Faux positifs avec les inhibiteurs du cytochrome P450 : barbiturique, phénytoïne, carbamazépine…) œstrogènes, grossesse.
• Cortisolurie des 24h : Normal : 80-120 µg/24h. Si > 300 µg/24h hautement prédictive de syndrome de Cushing (Se=95%)
• Cortisol nocturne à 23h et minuit : 2-3 dosages à différents jours : si à un seul dosage le cortisol est <1.8 µg/dl, cela écarte un syndrome de Cushing avec une sensibilité de 100%. Si cortisol > 7.5 à au moins 2 dosages, on peut affirmer le diagnostic de syndrome de Cushing.

Diagnostic syndromique: confirme le syndrome de Cushing

• Test de freinage faible à la dexaméthasone (0.5mg/6h/2 jours) : une valeur de cortisol < 1.8µg/dl écarte un syndrome de Cushing avec une sensibilité de 98%. Faux positifs dans les traitements antiépileptiques et contraceptifs.

Diagnostic différentiel : Etiologique. Permet de localiser l’origine du syndrome de Cushing

• ACTH basal: affirme le caractère “ACTH-indépendant” si la concentration d’ACTH est <5pg/ml avec un cortisol sérique > 15µg/dl. “ACTH-dépendant” si ACTH>15pg/ml. Si la concentration d’ACTH est entre 5 et 15 cela suppose un caractère ACTH-dépendant mais il est recommandé de réaliser un test de stimulation au CRH/DDAVP
• Co-sécrétion ectopique: jusqu’à 70%, CRH, calcitonine, gastrine, somatostatine, PP (polypeptide pancréatique), VIP (Vasoactive Intestinal Peptide), HCG, glucagon, sous-unité α, GH-RH, ACE
• Test de freinage fort à la dexaméthasone (2mg/6h/2jours): utile pour le diagnostic différentiel du syndrome de Cushing ACTH-dépendant. Syndrome de Cushing central si le cortisol est <6.9µg/dl et la cortisolurie est réduite de 90% (Se=83%,Sp=100%)
• Stimulation au CRH: différencie une sécrétion d’ACTH centrale et ectopique. Si le cortisol plasmatique augmente de plus de 20% par rapport à la valeur basale, on pose le diagnostic de S. de Cushing central (Se=91%, Sp=95%)
• Autres tests :
  • Stimulation à la desmopressine (DDAVP)
  • Stimulation au CRH+DDAVP
  • Stimulation à la métopirone

Diagnostic de localisation :

• IRM hypophysaire
• Scanner centré sur les surrénales
• cathétérisme des sinus pétreux inférieurs
• scanner thoraco-abdominal

Toutes les photos ont été obtenues avec le consentement écrit des patients.

Image 1 : aspect pléthorique (« plenty ») typique en « pleine lune », avant traitement.
Image 2 : changement de l’aspect de la face après initiation du traitement.
Image 3 : vergetures rouge-lie de vin sur l’abdomen. Notez, en plus, la présence d’hématome sur la paroi abdominale, l’obésité centrale (androïde) et l’atrophie musculaire des extrémités.
Image 4 : diminution de l’intensité des vergetures abdominales avec le traitement.
Image 5 : IRM cérébral qui montre la tige pituitaire (flèche blanche) et un grand adénome hypophysaire (flèche noire) sécréteur d’ACTH.

AUTEURS

Esperanza Aguillo Gutierrez
Ana Ilundain González
Servicio de Endocrinología

Juan Ignacio Pérez Calvo
Servicio de Medicina Interna
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza

Traduit par: Claire Caternoulo