INFORMACION

Causas:

a) ACTH-dependiente

• Enfermedad de Cushing: Hipersecreción hipofisaria de ACTH. 70% (microadenoma 80-90%, macroadenoma 10-20%)
• Secreción ectópica de ACTH por tumores no hipofisarios 15-20% (50% microcítico de pulmón).
• Secreción ectópica de CRH por tumores no hipotalámicos.

b) ACTH-independiente

• Cushing yatrógeno por administración exógena de glucocorticoides.
• Adenomas o carcinomas adrenocorticales.
• Displasia bilateral micronodular.
• Hiperplasia macronodular bilateral ACTH- independiente.

Clínica:

Los síntomas y signos del síndrome de Cushing son debidos a la exposición crónica a un exceso de glucocorticoides. Hay un gran espectro de manifestaciones desde la forma subclínica al síndrome clínico, dependiendo de la intensidad y duración del hipercorticismo.

Las más frecuentes son:

• Obesidad central con cara de luna llena, cuello de búfalo.
• Atrofia cutánea.
• Equimosis, diátesis hemorrágica, púrpura.
• Eventos tromboembólicos Estrías rojo-vinosas.
• Debilidad muscular proximal.
• Osteoporosis.
• Intolerancia a la glucosa.
• HTA.
• Irregularidades menstruales.
• Labilidad emocional, depresión, irritabilidad, paranoia, ansiedad.
• Aumento de la frecuencia de infecciones.
• Hiperpigmentación en los casos de aumento de ACTH.
• Hirsutismo, acné, virilización en mujeres con aumento de andrógenos adrenales.

Diagnóstico:

El diagnóstico de Síndrome de Cushing implica:

1. Sospecha basada en los signos o síntomas del paciente.
2. Objetivar hipercortisolemia
3. Determinar la causa.

Descartar en:

• Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing: Obesidad central, estrías cutáneas, hirsutismo…
• Enfermedades causadas o agravadas por el hipercortisolismo:. Diabetes mellitus, ovario poliquístico, osteoporosis...
• Estudio de incidentalomas adrenales.

Diagnóstico de sospecha. Screening:

• Frenación 1 mg dexametasona: cortsisol<1.8 µg/dl excluye S. Cushing (S 90-95%, E 87.5%). Falsos negativos en insuficiencia renal, hepática. Falsos positivos con inhibidores cit P450: barbitúricos, fenitoína, carbamacepina …) estrógenos, embarazo
• Cortisoluria 24 h: Normal: 80-120 µg/24 h. Si > 300 µg/24 h altamente sugestivas de S. Cushing ( S 95%)
• Cortisol nocturno a las 23 y 24 h: 2- 3 determinaciones en días distintos; si en una sola determinación el cortisol es < 1.8 µg/dl, se descarta S. de Cushing con S100%. Si cortisol> 7.5 en al menos 2 determinaciones se diagnóstica S.Cushing.

Diagnóstico sindrómico. Confirma el diagnóstico del S. de Cushing

• Frenación media con dexametasona ( 0.5 mg/6H/2 días) : un valor de cortisol<1.8 µg/dl descarta S de Cushing con una S del 98%. Falsos positivos en tratamientos anticomiciales o anticonceptivos.

Diagnóstico diferencial: Etiológico. Permite localizar el origen del S de Cushing

• ACTH basal: se asume que es ACTH independiente si la concentración de ACTH es <5 pg/ml con un cortisol sérico > 15µg/dl. ACTH dependiente si ACTH>15 pg/ml. Si la concentración de ACTH está entre 5-15 sugiere ACTH dependiente aunque es recomendable realizar un test de estímulo con CRH/DDAVP.
• Cosecreción ectópica : hasta 70%, uno o varios CRH, calcitonina,gastrina, somatostatina,PP, VIP,HCG, glucagón, subunidad α, GHRH, CEA
• Supresión fuerte con dexametasona ( 2mg/6H/2 días): útil en el diagnóstico diferencial del S. Cushing ACTH dependiente. S. Cushing central si el cortisol es <6.9 µg/dl y la cortisoluria se reduce un 90% (S83% E 100%)
• Estímulo con CRH: distingue entre secreción de ACTH central o ectópica. Si el cortisol plasmático aumenta más del 20% del basal se procede al diagnóstico de Cushing central ( S 91%, E 95%)
• Otros test :
  • Estimulación con desmopresina DDAVP
  • Estimulación con CRH+DDAVP
  • Test de estimulación con metopirona

Diagnóstico de localización

• RMN hipofisaria
• TAC adrenal
• Cateterismo de los senos pedrosos inferiores
• TAC toraco-abdominal Todas las fotos se han obtenido con consentimiento escrito del paciente.

Todas las fotos se han obtenido con consentimiento escrito del paciente.

Imagen 01: aspecto pletórico ("plentY") típico en "luna llena", antes del tratamiento
Imagen 02: cambios en el aspecto de la cara tras iniciar el tratamiento
Imagen 03: estrías rojo vinosas (from wine) en el abdomen. Nótese, además, la presencia de hematomas en la pared abdominal, la obesidad central y la atrofia muscular de las extremidades.
Imagen 04: disminución de la intensidad de las estrías abdominales con el tratamiento
Imagen 05: RMN (MRI) cerebral que muestra el tallo hipofisario (flecha blanca) y un gran adenoma hipofisario (flecha negra) secretor de ACTH

AUTORES

Esperanza Aguillo Gutierrez
Ana Ilundain González
Servicio de Endocrinología

Juan Ignacio Pérez Calvo
Servicio de Medicina Interna
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza